Dysthymia 

Unterschiedliche Formen depressiver Erkrankungen stellen die häufigsten psychischen Störungen überhaupt dar. Die Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) gibt in den Leitlinien der deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (GDPPN) eine Übersicht über die Häufigkeit von Depressionen. Demnach leiden mehr als 10 % der Gesamtbevölkerung an depressiven Störungen. Die Zahl schwerer und damit unbedingt behandlungsbedürftiger depressiver Erkrankungen wird mit 2 bis 7 % angegeben. Die Lebenszeitprävalenz, d. h. das Risiko eines Menschen im Laufe seiner Lebensspanne zumindest einmal an einer Depression zu erkranken, wird mit 7 bis 18 % beziffert.  

Depressionen können seelisch bedingt sein (Dysthymia bzw. reaktive Depression), vorwiegend anlagebedingt (endogene Depression) oder auch somatisch bedingt, beispielsweise als Symptom einer Körpererkrankung oder als Nebenwirkung von Medikamenten.  

Die Dysthymia stellt innerhalb des Spektrums depressiver Erkrankungen eine große Subgruppe dar. Im allgemeinen geht man davon aus, dass es sich bei einer Dysthymia in der Momentaufnahme zwar meist nicht um ein besonders schweres depressives Erscheinungsbild handelt, die Symptomatik allerdings oft schon im Jugend- bzw. jungen Erwachsenenalter beginnt und unbehandelt oft einen chronischen Verlauf nimmt. Unter Berücksichtigung der Chronifizierungsprozesse entsteht so bei vielen an einer Dysthymia Erkrankten ein erheblicher Leidensdruck.  

Bei einer Dysthymia geht man davon aus, dass psychologische Faktoren eine ganz wesentliche, wenn nicht die entscheidende Rolle spielen. Die Betrachtung des lebensgeschichtlichen Zusammenhanges zeigt oftmals typische Konflikte in frühen und prägenden Kindheitsjahren, die von der betreffenden Person internalisiert, d. h. verinnerlicht worden sind und somit im erwachsenen Alter ihre Relevanz behalten. Exemplarisch skizziert könnte der Werdegang eines Menschen, der später an einer Dysthymia erkrankt, etwa wie folgt aussehen.  

(Beispiel ) Frau A. wird geboren als älteste von 4 Geschwistern einer emotional überforderten Mutter. Mit großer Sensibilität ausgestattet, erspürt Frau A. nun in frühen Kinderjahren die mütterliche Überforderung. Sie richtet ihr ganzes Verhalten darauf aus, brav zu sein, der Mutter keinen Kummer zu bereiten und diese zu unterstützen. Unangepasst zu sein, Wünsche und Bedürfnisse zu äußern, erweckt Schuldgefühle, weil Frau A. unbewusst realisiert, dass sie hierdurch die mütterliche Überforderung verstärken kann. Um dennoch in den Genuss mütterlicher Zuwendung und Bestätigung zu gelangen, entwickelt Frau A. Umwege. Sie „wählt“ früh die Rolle von Mutters Großer, die sich selbstlos und bescheiden um die jüngeren Geschwister kümmert und die Mutter hierdurch entlastet. Sie wird Lob und Bestätigung von der Mutter erhalten, aber stets über den Umweg eine Leistung erbracht zu haben.

Obwohl die Beziehung zur Mutter insgesamt gut und tragfähig sein mag, wird bei Frau A. ein ständig nagender Zweifel zurückbleiben, ob sie so gemocht und geliebt wird sie ist oder ob sie Zuneigung nur deshalb erfährt, weil sie sich  im Dienste der Mutter engagiert. Dieser Grundkonflikt wird in die Persönlichkeit von Frau A. eingehen. Sie wird möglicherweise den Beruf einer Krankenschwester oder einen anderen sozialen Beruf erwählen, wo sie das fortführen kann, was sie im Elternhaus gelernt hat. Sie wird sich beruflich um andere Menschen kümmern und auch in der Familie ihre eigenen Interessen und Bedürfnisse zurückstellen. Sie wird möglicherweise ihre Zuwendung für anderen Menschen übertreiben. Getrieben ist sie dabei von einem oft unbewussten Wunsch, durch das starke Engagement für andere Menschen gemocht und geliebt zu werden. Mit einer solchen depressiven Persönlichkeitsstruktur kann Frau A. in ihrem Leben durchaus sehr erfolgreich sein, sozial engagiert und von anderen Menschen sehr geschätzt. Zur Dekompensation und zum Auftreten depressiver Krankheitssymptome kommt es meist dann, wenn der ursprüngliche Konflikt aus der Kindheit wiederbelebt wird. Dies kann zum Beispiel durch gravierende lebensverändernde Ereignisse sein. Der Tod der Mutter oder eine partnerschaftliche Trennung beispielsweise können dazu führen, dass Frau A. sich eingestehen muss, das Ausmaß an Liebe, Zuneigung und Wertschätzung, das sie sich immer gewünscht hat, von der geliebten Person endgültig nicht mehr erhalten zu können. (Oftmals sind auslösende Situationen aber viel alltäglicher und werden in ihrer emotionalen Bedeutung verkannt).

Dies führt nicht alleine zu einer schweren Enttäuschung sondern auch zu Gefühlen von Ärger und Wut auf die enttäuschende Person. Genau diese aggressiven Gefühle kann Frau A sich allerdings nicht eingestehen, da sie nicht zu ihrem Selbstbild passen. In der Fachsprache sagt man, dass diese Gefühle verdrängt bleiben. Mit der Verdrängung sind die Gefühle allerdings nicht einfach zum Verschwinden gebracht. Gleichsam in einer Umkehrung, in einer „Wendung gegen das Selbst“ richten sich die aggressiven Gefühle jetzt gegen die eigene Person. Aus dem Vorwurf der Anklage wird jetzt eine depressive Selbstanklage „ich kann nichts, ich schaffe nichts, ich bin nichts wert“.

Typische Symptome einer Dysthymia: 

•      Gefühle: Die Stimmung ist unglücklich, niedergeschlagen, bedrückt, verzweifelt und resigniert. Es kann sein, dass Jemand bei jeder Kleinigkeit in Tränen ausbricht oder aber, dass er sich tief bedrückt und verzweifelt erlebt, aber geradezu daran leidet, nicht weinen zu können. Die Bandbreite normalen emotionalen Erlebens ist stark eingeschränkt. Ein stark depressiver Mensch kann sich über positive Ereignisse nicht freuen. Vielleicht kann er solches nicht einmal mehr wahrnehmen. Viele depressive Menschen beschreiben ein „Gefühl der Gefühllosigkeit“. Sie leiden daran, keine Gefühle der Liebe mehr empfinden zu können und äußern, dass alles leer, stumpf und abgetötet sei. Sie sprechen von einem „Erkalten über Gefühle“ oder einer „seelischen Mauer“, die sie umgibt.

•      Energie/Antrieb: Depressive Menschen leiden daran, sich nicht aufraffen zu können, etwas zu tun. Der Wille zu Aktivitäten kann durchaus vorhanden sein, aber der Betreffende erlebt sich in hohem Maße lustlos, antriebslos, schwach und kraftlos, ohne Schwung und ohne Initiative. Er kann sich nicht aufraffen. Der „innere Schweinehund“ wird unüberwindbar groß. Manche Menschen beschreiben es als ein Gefühl, „als ob eine unsichtbare Macht einem von jeglicher Aktivität fern hält“. Entgegen dieser depressiven Hemmung, die zumindest bei schweren Depressionen auch für die Umgebung sichtbar wird, erleben viele Menschen eine starke innere Unruhe. Sie sind nervös, gestresst, gehetzt und getrieben, „wie unter Strom“. Als Versuch, die depressive Hemmung mit Willensanstrengung zu überwinden, kommt es oft zu einem hektischen Beschäftigungsdrang. Vieles wird angefangen, jedoch ohne die Tätigkeit zu einem sinnvollen Ende führen zu können.

•      Aufmerksamkeit/Konzentration: Die Konzentration  ist meistens beeinträchtigt. Eine längere konzentrierte Beschäftigung mit einer Sache wird unmöglich. Das Denken ist gehemmt, die Merkfähigkeit eingeschränkt. Die Aufmerksamkeit wird zunehmend von der Umgebung (private oder berufliche Angelegenheiten) abgezogen. Sie engt sich immer mehr auf die depressive Symptomatik ein. Es wird zunehmend schwer, sich mit mehreren Dingen gleichzeitig zu beschäftigen, man erlebt sich selbst als abwesend, mit den Gedanken woanders.

•     Denken: Typisch für eine Dysthymia ist das grüblerische Denken. Die Gedanken drehen sich im Kreis, die immer gleichen Denkinhalte drängen sich auf. Man kommt zu keinem Ergebnis. Dabei zermürbt das depressive Denken. Es kommt zu einer Überbewertung früherer oder aktueller Ereignisse mit dem Resultat eines schlechten Gewissens. Vielleicht werden kleinere Verfehlungen aus der Vergangenheit gegenwärtig, mit der Tendenz, sich ständig vor sich selbst rechtfertigen zu müssen. Die Fähigkeit, Entscheidungen zu treffen, ist stark herabgesetzt. Bei einer schwer ausgeprägten  Dysthymia kann Jemand auch bei einer banalen Fragestellung in ein grüblerisches Abwägen geraten, sich hin- und hergerissen fühlen, unfähig, zu einer Entscheidung zu gelangen.

•      Selbstwert: Bei einer Dysthymia erscheint der Betroffene sehr dünnhäutig. Er ist sehr sensibel gegenüber Kritik und fühlt sich rasch angegriffen. Er neigt unter Umständen dazu, Schuldgefühle zu entwickeln, auch dort, wo es nicht um eigenes Verschulden geht. Das Selbstwertgefühl ist insgesamt deutlich herabgesetzt. Menschen erleben sich nicht selten als eine Last für ihre Umgebung und entwickeln lebensmüde Gedanken. Dies kann beginnen mit den unspezifischen Gedanken, das alles nicht mehr aushalten zu können, nicht mehr aufwachen zu wollen. Nicht selten tauchen konkrete Suizidgedanken oder -pläne auf. Ca. 50 % aller tödlich verlaufenden Selbstmordversuche werden im Rahmen depressiver Erkrankungen begangen.

•      Zwischenmenschlicher und beruflicher Bereich: Das Interesse an Hobbys geht verloren. Es fällt zunehmend schwer, Kontakte aufrechtzuerhalten. Der dysthyme Mensch tritt einen Rückzug an, igelt sich ein, sagt häufig unter Vorwänden Verabredungen ab. Es fällt schwer, neue Kontakte zu knüpfen. Weil man sich nicht traut seinen Freunden mitzuteilen an einer Dysthymia (Depression) zu leiden, verstehen diese die eigenen Reaktionen oft falsch und wenden sich aus Ärger ab. An der Arbeit entsteht zunächst ein Gefühl permanenter Überforderung. Arbeiten dauern länger als sonst. Schließlich kommt es auch zu einem objektivierbaren Leistungsabfall. Das Arbeitspensum wird nicht geschafft. Nicht selten nimmt man Akten mit in den Feierabend, ins Wochenende oder in den Urlaub. Hierdurch beschleunigt sich zumeist die Abwärtsspirale dysthymen Erlebens, da Regenerationszeiten zunehmend fehlen.

Körperliche Symptome bei einer Dysthymia:  

·    Schlafstörungen: Einschlafstörungen können auftreten, sind insgesamt aber weniger typisch als Durchschlafstörungen, die fast bei keiner Dysthymia fehlen.  

·    Appetit: Eine stark ausgeprägte Dysthymia gehen häufig mit einer Appetitminderung und teilweise auch mit einer Gewichsabnahme einher. In anderen Fällen kommt es zu Heißhunger und folglich zu einer Gewichtszunahme.  

·    Kopfdruck: Typisch für eine Dysthymia ist ein diffuser Druck im ganzen Kopf. Es handelt sich nicht im eigentlichen Sinne um einen Kopfschmerz, bei dem es irgendwo pocht, sticht oder hämmert. Dysthyme Menschen beschreiben diesen Kopfdruck oft als ein Gefühl, ständig einen Helm zu tragen oder so, als sei der Schädel ständig leicht in einen Schraubstock eingespannt.  

·    Atmung: Enge im Brustkorb, Druck auf der Brust, flache Atmung, schweres Atmen und Keuchen.  

·    Herzbeschwerden: Herzklopfen, Herzrasen. Stechen und Brennen in der Herzgegend, Druckgefühl hinter dem Brustbein.  

·    Kreislauf/vegetatives Nervensystem: Hitzewallungen und Kälteschauern. Zittern. Leichtes Erröten. Kalte Hände und Füße. Temperaturüberempfindlichkeit. Blutdruckschwankungen bzw. ständig erhöhter Blutdruck. Schwindel, weiche Knie.  

·    Magen-Darm-Trakt: Übelkeit, Brechreiz und Erbrechen. Häufige Blähungen. Sodbrennen. Magendruck. Häufig Verstopfung, seltener Durchfall.  

Die Behandlung der Dysthymia setzt zunächst eine eingehende psychotherapeutisch/psychiatrische und körperliche Untersuchung voraus. Ist die Diagnose gesichert, geht es um die Identifizierung von individuell prädisponierenden, krankheitsauslösenden und -aufrechterhaltenden Faktoren. Schließlich geht es darum möglichst genau zu erfassen, wie sich das Beschwerdebild einer Dysthymia in  den konkreten Lebensbezügen (Beruf, Familie, Freizeit) eines erkrankten Menschen auswirkt.  

Bei der Behandlung einer Dysthymia steht die Psychotherapie im Vordergrund. Das therapeutische Vorgehen unterscheidet sich methodisch in Abhängigkeit vom angewandten Therapieverfahren (tiefenpsychologische Psychotherapie, Verhaltenstherapie).  

In der Verhaltenstherapie geht es weniger darum, in der Vergangenheit liegende Ursachen für eine Dysthymia aufzudecken. Vielmehr wird versucht, ungünstige Verhaltensmuster und Denkgewohnheiten, deren sich die Patienten meist gar nicht bewusst sind, zu identifizieren. Unter Anleitung des Psychotherapeuten lernt der Patient dann, andere, günstigere Verhaltensweisen zu entwickeln und einzuüben. So kann sehr kleinschrittig beispielsweise versucht werden, einen Patienten anzuregen, seinen sozialen Rückzug ein wenig aufzugeben und wieder unter Menschen zu gehen, seine Arbeit wieder aufzunehmen oder in angemessener Abstufung alltägliche Verrichtungen wieder zu bewältigen. Depressive Selbstzweifel, Selbstanklagen und negative Ansichten über andere Menschen und über sich selbst werden eingehend besprochen. Mit Hilfe des Therapeuten kann der Patient so allmählich lernen, seine negative (dysthyme) Sicht der Dinge gegen eine neutralere oder positivere Haltung einzutauschen.  

Tiefenpsychologische Therapieansätze gehen auch davon aus, dass Lernvorgänge in der Entstehung einer Dysthymia eine Rolle spielen. Sie messen diesen aber eine etwas geringere Bedeutung bei. Als zentral werden hier bestimmte Konflikte früherer Lebensphasen angesehen, die nicht angemessen bewältigt werden konnten und jetzt im Erwachsenenleben eine krank machende Wirkung entfalten. Im therapeutischen Gespräch wird die auslösende Konfliktsituation identifiziert. Dabei geht es nicht alleine um eine äußere, sozusagen objektivierende Beschreibung der Konfliktsituation, sondern vor allem darum zu erhellen, wie die betroffene Person subjektiv auf ihrem persönlichen Lebenshintergrund die Situation erlebt hat. Oft ermöglicht erst das Verständnis lebensgeschichtlich prägender Konfliktsituationen, die gefühlsmäßige Dimension des Aktualkonfliktes angemessen zu verstehen.  

Beispiel: Ein 47-jähriger Angestellter kommt mit deutlich ausgeprägten  Symptomen einer Dysthymia in eine Rehabilitationsklinik. Er berichtet, dass die depressive Symptomatik mit nur kurzer Verzögerung aufgetreten sei, nachdem sein Abteilungsleiter ihm den schon lange zuvor besprochenen Urlaub aus betrieblichen Gründen gestrichen habe. Der pflichtbewusste und ehrgeizige Mitarbeiter verzichtete auf den Urlaub, entwickelte aber nach kurzer Zeit bereits Schlafstörungen und dann das Vollbild einer Dysthymia. Der aktuelle Konflikt ist unschwer zu identifizieren. Es geht um einen Widerstreit zwischen Wünschen nach Ruhe, Erholung und Urlaub auf der einen Seite und auf der anderen Seite dem Pflichtgefühl, seiner Arbeit nachzukommen und für Interessen der Firma einzutreten.

Allein die Betrachtung des aktuellen Konfliktes vermag allerdings nicht zu erklären, warum dieser Mitarbeiter eine Dysthymia entwickelt. Das vertiefte Gespräch zeigt, dass der Mitarbeiter durchaus Verständnis für die betriebliche Situation aufzubringen vermag. Er sieht ein, dass nicht alle Mitarbeiter in Urlaub gehen können, weil ein großes und wichtiges Projekt abgeschlossen werden muss. Er empfindet allerdings die Tatsache, dass sein Urlaub gestrichen wurde, als willkürlich und schikanös. Die erweiterte Anamneseerhebung unter tiefenpsychologischen Gesichtspunkten erbringt schließlich wichtige Hinweise auf biografisch bedeutsame Konflikte des Patienten mit seinem Vater. Dieser wurde als manchmal willkürlich strafend und schikanös erlebt. So habe sich der Patient bereits in frühen Jahren abgewöhnt, sich allzu offen auf etwas zu freuen, weil ihm sein Vater durch Verbote dann massiv einen Strich durch die Rechnung gemacht habe. Er habe die Verbote nicht eingesehen. Rebellion sei aber zwecklos gewesen. Schließlich habe er sich in sein Schicksal gefügt und resigniert.

Erst auf diesem Verständnishintergrund wird verstehbar, dass die sachlich begründete Verschiebung eines Urlaubes auf subjektivem Bedeutungshintergrund gleichgesetzt wurde mit Willkür und Schikanierung. Massive Gefühle von Enttäuschung, Kränkung, Ärger und Wut waren den Patienten in der aktuellen beruflichen Konfliktsituation nicht bewusstseinsfähig. Sie blieben verdrängt und erfuhren eine „Wendung gegen das eigene Selbst“ in Form depressiver Symptombildung. Die tiefenpsychologischen Therapieverfahren gehen davon aus, das der Patient eine wesentliche Hilfe dadurch erfährt, dass er mit seinen abgewehrten Gefühlen wieder in Berührung kommt. Hierdurch erweitert sich das Spektrum emotionaler Reaktionsmöglichkeiten. Der Patient kann durch die größere Vielfalt ihm zur Verfügung stehender Emotionen soziale Situationen besser meistern, Konfliktspannungen besser ertragen, was beides zu einer (antidepressiven) Selbstwertsteigerung führt.  

Die Behandlung der Dysthymia in der Hardtwalklinik II  

Die Hardtwaldklinik II ist eine  psychotherapeutisch/psychosomatische Rehabilitationsklinik mit mehr als 25-jähriger Tradition. Pro Jahr werden etwa 2000 Patienten im Rahmen durchschnittlich 6-wöchiger Heilverfahren behandelt. In den vergangenen Jahren machten verschiedene Formen depressiver Erkrankungen jeweils knapp mehr als 50 % der Patienten aus. Patienten mit einer Dysthymia bilden eine große Untergruppe depressiver Erkrankungen mit jeweils mehr als 300 Behandlungsfällen pro Jahr. Die Hardtwaldklinik II verfügt somit langjährig über eingehende Erfahrungen mit der Behandlung depressiver Patienten im allgemeinen und an einer Dysthymia erkrankter Patienten im speziellen.  

Nach Aufnahme wird eine eingehende medizinische und psychotherapeutische Diagnostik durchgeführt. Diese umfasst eine ganzkörperliche Aufnahmeuntersuchung (vor allem internistischer und neurologischer Status), ein Laborscreening, eine ausführliche krankheitsbezogene und biografische Anamnese, die Erstellung eines psychischen Befundes und einer Verhaltensanalyse bzw. psychodynamischen Hypothesenbildung zur Krankheitsentstehung. Ggf. kommen testpsychologische Untersuchungen zur Anwendung.  

Wesentliches Merkmal einer stationären psychotherapeutischen Behandlung ist immer zunächst einmal die Entlastung von häuslichen und beruflichen Verpflichtungen. Oftmals kann bei einer chronifizierten und schwerwiegenden Dysthymia erst durch diese Entlastung eine wirksame Psychotherapie in Gang kommen. Die psychotherapeutische Behandlung in der Hardtwaldklinik II ist im Regelfall immer eine Kombination aus hochfrequenter Gruppenpsychotherapie und begleitenden einzelpsychotherapeutischen Gesprächen. Bei der Gruppentherapie wechseln sich jeweils sprachliche Verfahren (analytisch-interaktionelle Therapie oder verhaltenstherapeutische Depressionsgruppe) mit einem Kreativverfahren ab (Gestaltungstherapie, konzentrative Bewegungstherapie oder Musiktherapie).  

Bei der Gruppentherapie dysthymer Patienten sind nach unserer Erfahrung die von I. D. Jalom beschriebenen allgemeinen Wirkfaktoren einer Gruppentherapie von besonderer Bedeutung. Der dysthyme Patient wird in einer Therapiegruppe auf Gleichgesinnte und damit auf Verständnis stoßen. Kontrastierend zu häuslichen oder betrieblichen Vorerfahrungen, demzufolge man ihm nicht glaubte, erkrankt zu sein, wirkt das Verständnis von Mitpatienten entlastend. Das Miterleben der Besserung der depressiven Symptomatik bei Mitpatienten wird Hoffnung vermitteln, die eigene Dysthymia zu überwinden. Die Gruppe bietet zudem Möglichkeiten, aus den gehörten Krankheitsberichten Eigenes wieder zu entdecken und mit Hilfe fremder Rückmeldungen die eigene Lebensgeschichte besser verstehen und  einordnen zu können. In der sozialen  Matrix der Gruppe können eigene ungünstige Verhaltensmuster erkannt werden. Zugleich stellt dies den Beginn dar, neuere und günstigere Techniken des mitmenschlichen Umgangs zu entwickeln. Insgesamt bietet die Gruppentherapie neben der Chance zum vertieften Verständnis der eigenen Dysthymia die Möglichkeit zu korrigierenden emotionalen Erlebnissen.  

Wichtiger  Bestandteil eines stationären  Heilverfahrens sind  verschiedene Informations- und Vortragsveranstaltungen, die sich im engeren und weiteren Sinn mit Fragen der Depression und Depressionsbewältigung beschäftigen. Obligatorisch ist das Erlernen der Grundzüge eines Entspannungsverfahrens. Gestufte sportliche Aktivitäten, Terrainwanderungen in freier Natur, Schwimmen (und Saunieren) stellen wichtige Angebote dar, den eigenen Körper wieder in positiver Weise zu erleben.  

Eine obligatorische Anamneseerhebung und ärztliche Untersuchung sollen Aufschluss darüber geben, ob körperliche Erkrankungen oder pharmakologische Nebenwirkungen vorliegen, die eine Dysthymia begünstigen. Ggf. wird ärztlicherseits eine Behandlung eingeleitet oder eine vorbestehende Therapie modifiziert. Es erfolgt eine individuelle Beratung darüber, ob und warum eine begleitende psychopharmakologische Behandlung als sinnvoll erachtet wird. Die Psychopharmakotherapie geschieht nach den Leitlinien der wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften.  

Ein wesentliches Augenmerk wird in unserer Klinik, unserem Grundverständnis als Rehabilitationseinrichtung folgend, auf die konkreten Auswirkungen einer Dysthymia auf den privaten und beruflichen Alltag gelegt. In Zusammenarbeit mit Sozialpädagogen und kliniksexternen Rehabilitationsberatern ermitteln wir frühzeitig, ob nach der stationären Behandlung voraussichtlich noch ein Bedarf an weiteren Rehabilitationsmaßnahmen bestehen wird. Soweit möglich, werden solche Maßnahmen in der Klinik nicht nur vorbesprochen, sondern auch bereits eingeleitet.

Es erfolgt zudem eine eingehende Beratung, ob im Anschluss an die stationäre Behandlung sich eine ambulante Weiterbehandlung anschließen sollte.

Ihr Dr. Manfred Schäfer
Chefarzt der HWK II